В современном мире у человека есть возможность совершенствовать и изменять внешность. При помощи новейших технологий и открытий медицины женщина может сохранить свое тело и красоту практически неизменными до самой старости, а в чем-то даже и улучшить. Но всегда ли это полезно и так ли необходимо, что женщины в погоне за заветным размером груди готовы иногда пренебречь собственным здоровьем? Будем разбираться сегодня вместе с членом Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ВАПРЭХ), пластическим хирургом высшей категории Дмитрием Ивановым.

Фото. Дмитрий Иванов. Руки скрещены на груди

Давайте для начала, по примеру великих, отсечем все лишнее, выяснив, кому нельзя делать пластику груди? Существует ряд противопоказаний к проведению маммопластики, и их гораздо больше, чем прямых показаний. Часто слышу вопрос: «Бывает ли, что хирург отказывается работать с конкретным человеком?» Отвечаю: да, конечно. Кому и в каких случаях я отказываю? Например, когда я вижу, что есть противопоказания по состоянию здоровья, иногда даже угрожающие жизни. И первое из них — это проблемы, связанные со здоровьем груди. Также у пациентки не должно быть патологий, связанных с сосудами, и с рядом других хронических заболеваний.

Маммопластика, как и любая операция, предусматривает стабильное состояние здоровья пациента

Эстетическая хирургия — это в первую очередь про эстетику

Показания к пластическим операциям, связанным с женской грудью, чаще всего касаются эстетической стороны вопроса. Но это не так уж маловажно, поскольку позитивный моральный настрой, дающий ощущение уверенности, является фундаментом на пути к физическому здоровью.

Если говорить о пациентах, не имеющих прямых противопоказаний для проведения операции, то самый часто встречающийся вопрос — это: «Насколько большую грудь можно сделать?» Часто женщины приходят ко мне с пожеланиями иметь тот или иной размер груди или приносят фотографии своих подруг или знаменитостей, говоря: «Вот, я хочу такую же». И здесь мы наталкиваемся на ряд ограничений, которые диктуются самой анатомией: для каждой женщины есть ее идеальный размер имплантата, который коррелирует с телосложением самой женщины, ее ростом, полнотой и другими физиологическими признаками. Например, если женщина небольшого роста и худощавого телосложения с первым размером хочет обзавестись грудью четвертого, то даже визуально это не будет смотреться красиво и эстетично, а иногда это просто невозможно в силу анатомического строения ее настоящей груди. Поэтому лучше выбрать имплант немного меньшего размера, но который в данном случае будет смотреться пропорционально и гармонировать с телом. Если я достучаться до пациентки в этом плане не могу — значит, это просто не моя пациентка.

Но раз пациентка пришла ко мне, — значит, она мне доверяет. Поэтому (открою профессиональный секрет) у меня в операционной всегда лежит несколько пар разных имплантов, и я договариваюсь с пациенткой, что, в зависимости от хода операции, выбираю тот, что будет больше соответствовать ее анатомии, смотреться лучше и гармонировать с телом. И, как правило, мы всегда маневрируем в сторону чуть меньшего импланта, ибо лучше поставить его, но получить хороший результат, чем чуть больший, но с осложнениями. Потому что чем крупнее имплант, тем неохотнее грудь его «принимает».

Ладонь на обнаженной груди
Большую грудь сделать эстетичной не так-то просто. Мастерство хирурга здесь — лишь 25% успеха. Остальные 75% — это то, как эта грудь будет гармонировать с телом

Женская грудь — это про форму, а не про размер

Еще 5-7 лет назад все стремились к эффекту пуш-апа без самого пуш-апа. Сегодня эта тенденция ослабла, сейчас в тренде натуральность. Это значит — больше, чем от природы, но выглядеть должно естественно. Восемь из десяти имплантов, которые я сегодня ставлю, — это так называемые анатомические, каплеобразной формы, а не круглые, дающие эффект «буйка». Тем не менее женщин, которые хотят грудь второго размера, — единицы. Обычно всем требуется 2,5-3. Однако существует ряд геометрических ограничений, которые обходить можно, но не нужно. Природа за это спасибо не скажет, гравитацию никто не отменял, и с чрезмерно большим имплантом грудь обвиснет еще быстрее, чем без него.

Молодая грудь — это грудь небольшая, подтянутая, красивая

Бывают случаи, когда женщины хотят уменьшить грудь. Зачастую это желающие подтянуть обвисшую с возрастом или растянувшуюся после кормления грудь. Иногда достаточно просто подтяжки, но мы предупреждаем, что подтянутая грудь может, сохраняя прежний объем, чисто визуально, за счет геометрии, выглядеть немного меньше, чем была. Поэтому решение, применять ли имплант, остается за пациентом.

Если форма идеальная, то даже небольшая грудь будет смотреться очень и очень привлекательно

А вот 4-5-й размер — это много, но неэстетично. Я не могу игнорировать запрос пациентки, но иногда приходится вести такую микромиссионерскую деятельность, помогая женщине сделать правильный выбор.

Может ли имплантат не прижиться?

Такие явления я наблюдал за свою практику очень редко. Однажды у меня была пациентка со своей довольно большой грудью, но она хотела увеличить ее еще больше. Мы сделали ей операцию, и по прошествии какого-то времени оказалось, что один из имплантатов не приживается. Пришлось извлекать оба, конечно. После изъятия имплантов я произвел ей подтяжку груди, и сейчас она очень довольна результатом.

Руки, держащие импланты
Да, сейчас интенсивный темп жизни, но не надо забывать о себе, потому что дел у нас много, а молочных желез — всего две
Грудные импланты разных размеров

Родите и откормите — потом приходите

Еще одним противопоказанием к проведению операции является факт недавних родов и вскармливание ребенка грудью. Раньше считалось, что должно пройти строго 5-6 месяцев от прекращения лактации. Сейчас смотрят не по месяцам, а по данности: есть ли выделения из протоков молочной железы, какой уровень пролактина; существуют еще и внешние признаки, позволяющие понять, готова молочная железа к операции или нет. У некоторых пациенток такая готовность наступает уже через 3 месяца, а у иных — через год и более.

Случается, что женщина настолько решительно настроена, что хочет это сделать вот прямо немедленно. Что ж, это можно обсуждать: если у нее нормальный уровень пролактина, эстрогена и прогестерона, а при нажатии определенным образом на молочную железу нет выделений из соска, тогда это в принципе возможно. Хотя менее чем через 3 месяца после прекращения лактации я оперировать не рискую, стараюсь найти (а они всегда отыщутся) аргументы, чтобы убедить пациентку повременить.

Грудное вскармливание — лучшая профилактика онкологии, от него нельзя отказываться хотя бы до полугода. Еще это — прекрасная профилактика лактостаза (застойных явлений в молочной железе — прим.ред.). Кроме того, оно в целом очень хорошо отражается на гормональном фоне женщины, потому что молочная железа — это самый гормонозависимый орган. А все препараты, снижающие лактацию, — гормональные, и их следует использовать строго по показаниям. Да, всегда можно найти специалиста, который выполнит любую вашу прихоть. И препараты соответствующие для этого тоже существуют. Но подумайте: так ли оно вам необходимо?

Итак, мы плавно приблизились к вопросу о том, когда стоит оперироваться — до родов или после? Прямых противопоказаний нет, но я в ста случаях из ста рекомендую молодым девушкам и женщинам, если они еще не рожали, повременить с операцией до рождения ребенка, откормить его, а затем делать маммопластику. Однако есть много женщин, которые уже с имплантами благополучно рожали и вскармливали второго-третьего ребенка. По отношению к процессу родов и лактации грамотно поставленный имплант инертен, но имеет значение то, каким доступом он ставится. Самый физиологичный метод — субмаммарный доступ. Но многие предпочитают идти через ареолу, потому что так шов идеально камуфлируется границей, которую англичане очень поэтично называют «where the sea meets the beach» — там, где море встречается с пляжем. Это хороший метод постановки импланта, но со своими оговорками: при нем неизбежно травмируется молочная железа. Это не повышает онкологический риск, а вот на возможность вскармливания — увы, влияет. При субареолярном (через ареолу - прим.ред.) доступе в несколько раз увеличивается риск мастопатии. Потому однозначно: к такой эстетике лучше прибегать после родов.

Кормление малыша грудью
Бывает маммопластика с имплантами, бывает без них. Но даже та пластика, которая без имплантов (подтяжка, редукция) — эти операции, хотя сами по себе не вызывают онконастороженности, могут вызывать мастопатию, и об этом не стоит забывать

Носить — не сносить?

Раньше считалось, что импланты ставятся пожизненно. Действительно, по большому счету импланты срока годности не имеют, но рекомендуется через 20 лет их менять или просто изымать. Делается это не по медицинским показаниям, а чисто по эстетическим. Бывает также, что пациентки испытывают некий психологический дискомфорт от имплантов, убирают, поносив их несколько лет, говорят, надоело, не мое. Тогда мы удаляем импланты, и из того, что остается (импланты вызывают механическую атрофию тканей), собираем что-то хорошее. И в таких случаях — липофилинг нам в помощь. Те карманы, где был имплант, можно заполнить собственной жировой клетчаткой — существует такая методика увеличения груди, и ранее я ее достаточно широко практиковал. Эстетический результат от нее получается превосходный: это натурально, это красиво, это не имплант, это максимально физиологично. Но здесь есть свои подводные камни, настолько серьезные, что этот минус перевешивает все вместе взятые плюсы, — гранулематозная реакция. Это значит, что жировая ткань в молочной железе — не сразу, через время — начинает гранулироваться, собираться в некие комочки. Сами по себе они не опасны, они — не онкология, но на снимке выглядят похоже на нее. И из-за такой мимикрии можно пропустить онкологию, приняв ее за гранулематоз или олеому. И здесь в помощь врачу и пациенту — только гистохимический анализ.

Обхват груди

Потому я применяю липофилинг только для небольшой локальной коррекции, например, чтобы уменьшить кливидж в том случае, когда это нельзя сделать имплантами.

На стыке математики и искусства

Поскольку я все-таки не маммолог, а пластический хирург, то реконструкцией занимаюсь гораздо реже, чем эстетикой. Исторически так сложилось, что реконструкцией занимаются люди в профильных учреждениях — в первую очередь, в онкодиспансерах и связанных с ними структурах. В моей практике тоже бывают разные случаи, ведь моя работа — на грани эстетики и реконструкции.

Мужчина, сидящий в кресле фото
Пальпиирование груди статуя

Всех своих пациенток, желающих провести какой-либо из видов маммопластики (а их достаточно много), я в первую очередь обязательно «осматриваю» руками, а затем, если она хочет попасть ко мне на операционный стол, назначаю целый пакет исследований: это, как минимум, УЗИ не только молочных желез, но и сосудов нижних конечностей, и уровень пролактина — гормона лактации молочной железы. В ходе подготовки к операции могут быть выявлены патологии, непосредственно имеющие отношение к здоровью женщины. Так, года два назад ко мне пришла девушка лет 30-35-ти со стандартной просьбой увеличить грудь. При этом она упомянула, что у нее есть в одной груди «небольшие уплотнения». Я на нее как врач смотрю и вижу, что у нее налицо ярко выраженные признаки онкологии, причем с метастазами (есть определенный симптомокомплекс, который позволяет увидеть это ad oculos — на глаз, даже без проведения исследований). Не желая напугать пациентку, я мягко предложил ей пройти сперва обследование у маммолога-онколога. Увы, мои худшие опасения тогда подтвердились... Собственно, в этом и заключается коварство онкологических заболеваний, за которое они получили прозвище «ласковый убийца»: при определенных заболеваниях у человека часто, несмотря на физикальные данные, нет болевой симптоматики. Как в упомянутом мной случае: хотя одна грудь почти втрое превышала по размеру контрлатеральную (парную, расположенную на противоположной стороне тела — прим.ред), у пациентки отсутствовала критика состояния. Вот в этом ужас. А самое печальное в этой истории то, что довольно молодая женщина так пренебрежительно относится к своему здоровью, что не замечает явных признаков болезни. Несмотря на явное и значительное увеличение и отвердение одной из молочных желез, она пришла на прием не к специалисту-маммологу, а к пластическому хирургу.

Малиновая ленточка

То есть желание внешней идеализации затмевает все остальное. И недостаточная осведомленность о таких кричащих проблемах нашего времени, как рак молочных желез, вероятность развития которого возрастает в разы у женщин после 35 лет, способствует возникновению подобных ситуаций. У нас сегодня есть слово «скрининг», но самого скрининга, по сути, нет: не проводятся плановые медосмотры на предприятиях, как в советские времена, когда девять из десяти случаев заболевания диагностировались на ранних стадиях в ходе профосмотров. А сами люди меньше за этим следят, озабоченные скорее внешней стороной вопроса.


Подчеркну: маммопластика сама по себе не является риском онкологии, если мы не говорим про импланты конкретного производителя с определенной текстурой. С этим были проблемы у крупнейшего фармакологического концерна — фирмы Allergan, который производил макротекстурированные импланты, в ряде подтвержденных случаев приведших к крупноклеточной лимфоме. Сейчас фирма отказалась от выпуска продуктов линейки NATRELLE, но сама корпорация Allergan никуда не делась, она слилась с SmithKline Beckman, став самым крупным фармхолдингом в мире с ежегодным оборотом $14 000 000 000 ($14 млрд — оборот, сопоставимый с доходами от торговли оружием), и выпускает такой всем известный препарат, как ботокс, — это их разработка. У других производителей таких масштабных проблем с имплантами не было отмечено, хотя эти медицинские изделия применяют уже больше 50-ти лет и на этом рынке присутствует не менее десятка очень серьезных игроков. Возникни хоть малейший повод для предъявления иска, — мы бы все об этом знали.

Фото. Дмитрий Иванов  - стоит, руки в карманах

Окружите свою грудь любовью и заботой

Вообще говоря, всем женщинам, начиная от 20 лет и вплоть до пременопаузы, правильно было бы проводить ультразвуковое исследование хотя бы раз в год, притом у одного и того же специалиста, чтобы можно было наблюдать динамику, поскольку УЗИ — это диагностика на грани объективного и интуитивного. Желательно при этом, чтобы ваш врач использовал BI-RADS — международную систему, стандартизированную для всего мира, благодаря которой доктор из Новой Гвинеи поймет доктора из Амстердама.

Дважды в год самостоятельно у себя дома необходимо проводить первичное обследование. Для этого ладонь кладем плашмя на молочную железу и, не надавливая подушечками пальцев, начинаем всей плоскостью ладони искать какие-то узелки и новообразования. Если что-то вас настораживает, то понаблюдайте за собой недели 2-3 — это может быть увеличенный лимфоузел, например, или еще что-то «нестрашное», зависящее от фазы менструального цикла и от общего состояния. Если же «само не рассосалось», то есть смысл показаться специалисту. Плюс, конечно же, правильное питание и здоровый образ жизни. И да, от курения лучше отказаться. Сейчас все перешли на айкос, но это тоже — фактор риска.

До 35-ти лет этих мер вполне достаточно. Дальше — уже высокоспециализированные методы исследования, которые в обычной жизни не нужны, потому что нельзя забывать о радиационной нагрузке — она тоже есть, например, в связи с covid все начали делать КТ, но мало кто знает, что одно КТ в миллизивертах несет нагрузку примерно десятка рентгенографий. А если с контрастным веществом — и того больше. А ведь лишняя радиационная нагрузка — это еще один фактор, с которым организму предстоит бороться.

После 35-ти и до наступления менопаузы, особенно, если у женщины имплант молочной железы, рекомендовано не реже раза в год делать маммографию — это более информативный метод, чем УЗИ. Посмотреть, в каком состоянии имплант, нет ли там перипротезной жидкости, в каком состоянии капсула импланта — обязательно. И, конечно, следить за уровнем гормонов — раз в год сдавать анализ на пролактин, эстроген, прогестерон и их производные (метаболиты). Даже если вы получили результаты и видите, что все у вас в пределах нормы, — все равно, идите к специалисту, который может правильно интерпретировать данные лабораторных исследований. Потому что норма — величина непостоянная: ВОЗ каждые 10 лет пересматривает референсные значения, и границы их сдвигаются в сторону нехорошую, потому что в целом популяция нашей планеты становится «больнее».

А ведь на исход операции влияет общее состояние здоровья организма в целом, так что во избежание самых нежелательных проблем с грудью, таких как очень распространенная и «помолодевшая» в наше время онкология, следует внимательнее относиться к своему здоровью и избавляться от вредных привычек, если они есть.

И помните: ЭСТЕТИКИ БЕЗ ЗДОРОВЬЯ НЕ БЫВАЕТ

Фото: Folga’, freepik.com, unsplash.com